浙江金顶飞行体育旅游发展有限公司"1·3"一般高处坠落事故调查报告
2022年1月3日，浙江金顶飞行体育旅游发展有限公司莫干山金顶飞行滑翔伞基地发生一起高处坠落事故，致一人死亡。接到事故报告后，德清县委县政府领导高度重视，立即成立由县应急管理局牵头，县公安局、县文化和广电旅游体育局、县总工会、莫干山镇组成的事故调查组，并邀请县检察院参加，开展事故的调查工作，经过现场勘验和调查取证等工作，现将事故调查情况报告如下：
一、死者基本情况
宋某沅，女，汉族，1995年4月3日出生，身份证号码：411303********1024，户籍地为上海市普陀区**路****弄*号，系2022年1月3日在浙江金顶飞行体育旅游发展有限公司莫干山金顶飞行滑翔伞基地参与双人滑翔伞体验活动的游客。
二、事故相关单位和人员情况
（一）浙江金顶飞行体育旅游发展有限公司
浙江金顶飞行体育旅游发展有限公司（以下简称"金顶飞行"），统一社会信用代码91330521MA2D1HDY57，注册资本为壹仟万元整，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所地为浙江省湖州市德清县莫干山镇勤劳村村委会二楼，法定代表人为杨某平，成立日期为2020年03月25日，营业期限2020年03月25日至长期。经营范围许可项目：旅游业务；体育场地设施经营（不含高危险性体育运动）；通用航空服务；出版物零售；食品互联网销售（销售预包装食品）(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：体育赛事策划；组织体育表演活动；体育竞赛组织；体育健康服务；组织文化艺术交流活动；广告发布（非广播电台、电视台、报刊出版单位）；市场营销策划；市场调查；会议及展览服务；健身休闲活动；玩具、动漫及游艺用品销售；游艺用品及室内游艺器材销售；游艺及娱乐用品销售；办公设备销售；体育用品及器材零售；户外用品销售；体育用品及器材批发；服装服饰批发；服装服饰零售；鞋帽批发；鞋帽零售；日用百货销售；日用杂品销售；娱乐船和运动船销售；装卸搬运；国内货物运输代理；社会经济咨询服务；教育咨询服务（不含涉许可审批的教育培训活动）；玩具销售；体育保障组织；体育场地设施工程施工；体育用品设备出租；游览景区管理；园区管理服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；休闲观光活动；农村民间工艺及制品、休闲农业和乡村旅游资源的开发经营；照相器材及望远镜批发；礼品花卉销售；体育中介代理服务；体育经纪人服务；互联网销售（除销售需要许可的商品）；从事语言能力、艺术、体育、科技等培训的营利性民办培训服务机构（除面向中小学生开展的学科类、语言类文化教育培训）(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。
（二）杨某平
杨某平，女，汉族，1970年1月9日出生，身份证号码：330326********1863，户籍地为浙江省平阳县水头镇**路***号，系金顶飞行法定代表人。
（三）张某阳
张某阳，男，汉族，1991年8月6日出生，身份证号码：410302********0010，户籍地为河南省洛阳市西工区***路**号院*栋*门***号，系金顶飞行的飞行员。张某阳持有国家体育总局科教司2019年12月11日核发的《教练员岗位培训合格证书》，编号：19074402633，有效期：2019年12月至2023年12月；持有中国航空运动协会2018年05月14日签发的《航空运动飞行驾驶员执照》，执照编号8110(PG)410302199108060010，有效期长期有效，运动等级代码PG-BF1 A级、B级；持有中国航空运动协会《会员证》。
三、莫干山金顶飞行滑翔伞基地相关情况
莫干山金顶飞行滑翔伞基地位于德清县莫干山镇勤劳村下郎15组，接待中心位于莫干山镇勤劳村；起飞场位于王位山，占地约15亩，起飞场跑道长度70米，宽度60米；降落场位于接待中心北面，面积35亩，长150米，宽100米。该基地于2020年5月1日起开始运营。
2019年10月8日，金顶飞行项目经浙江省航空运动协会论证通过；2021年5月20日，经浙江省航空运动协会备案；2021年10月13日，取得浙江省体育用品质量检验中心设施设备检测符合国家标准的报告。
金顶飞行和杭州王位体育旅游发展有限公司共同投资建设莫干山金顶飞行滑翔伞基地和余杭王位山滑翔伞基地，因两个场地行政管辖区域分属两地，故分别成立两家公司，两家公司法定代表人均为杨某平。因莫干山金顶飞行滑翔伞基地起飞场与杭州王位山滑翔伞基地起飞场相距不足500米（起飞方向相反），无法单独申请空域，故两家公司共同使用杭州王位体育旅游发展有限公司申请的空域。杭州王位体育旅游发展有限公司于2020年4月起取得某部批复《关于同意杭州王位体育王位山飞行空域事》，后每半年批复一次。2021年12月29日，某部批复《关于同意杭州王位体育王位山飞行空域事》（参航函〔2021〕618号），同意杭州王位体育旅游发展有限公司使用王位山部分空域进行训练、体验飞行。飞行日期为2022年1月1日至6月30日，使用野外起降点为王位山野外起降点（N30°30′01″E119°47′59″），飞行空域及高度为以王位山野外起降点为中心，半径10公里范围内，真高600米（含）以下。
四、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2022年1月2日下午13时许，宋某沅与其男友李某明到德清县莫干山镇游玩入住莫干山镇劳岭村黄金树山庄，预约了下午16时20分金顶飞行滑翔伞体验活动。16时20分，宋某沅与李某明到达金顶飞行接待中心，询问接待人员后得知滑翔伞体验活动需等到17时左右，于是把活动时间改到1月3日。1月3日13时20分许，宋某沅和李某明到金顶飞行接待中心登记办理相关手续；14时20分许，两人随飞行员张某阳和熊某行乘坐董某驾驶的车牌浙E308E3皮卡车前往王位山起飞场；14时35分许，到达起飞场，张某阳和熊某行先各自整理滑翔伞装备，然后，张某阳为宋某沅佩戴护具，熊某行为李某明佩戴护具；期间，宋某沅提出要和李某明拍合照，张某阳便为两人拍了合照。拍完合照后，张某阳和熊某行分别先为宋某沅和李某明佩戴护具，然后佩戴自己的护具。14时40分许，李某明在飞行员熊某行陪同下先行起飞，滑翔约500米后，宋某沅在飞行员张某阳陪同下随后起飞。张某阳起飞后，用脚踩宋某沅座袋的座垫，想让宋某沅坐上座垫，但发现宋某沅坐不上去，此时，张某阳意识到宋某沅的腿带没有固定在座袋上，便用右手拉住宋某沅的左手，滑翔伞开始往东偏离航线滑翔，张某阳再用左手控制滑翔伞滑翔方向，并让宋某沅把右手的自拍杆扔掉抓住两人座袋之间右侧的连接处，再次尝试把宋某沅往上拉坐上座垫，但受气流影响，滑翔伞产生晃动，宋某沅还是没能坐上座垫。坚持了一会后，宋某沅的右手力竭从座袋连接处脱手，张某阳便用手抓住宋某沅的左手，并用双脚夹住宋某沅的身体，打算往山上树林迫降，但在滑翔过程中又受气流影响，滑翔伞晃动，张某阳拉不住宋某沅，导致宋某沅从滑翔伞坠落。宋某沅坠落后，张某阳通过对讲机跟熊某行说游客掉下去了，刚降落在降落场的熊某行得知后，立马和李某明乘坐董某的皮卡车上山去找人，途中，熊某行通过对讲机让接待中心前台拨打120、119。张某阳随后将滑翔伞迫降在毛竹山上，并把自己的迫降地点告诉了熊某行。不久，熊某行等人在罗家林公共厕所后面的毛竹山上找到了张某阳，后几人又分头在山上搜寻宋某沅。15时40分许，参与搜救的勤劳村村民章某华和杜某松等人在黄坞里毛竹山上找到了宋某沅。宋某沅随后被120救护车送至德清县人民医院抢救，于17时15分许经抢救无效死亡。
（二）事故救援情况
1月3日14时56分，120急救中心接到报警称莫干山金顶飞行滑翔伞中心有人滑翔时高处坠落，15时许救护车驶往现场，15时35分许到达现场，医护人员徒步15分钟左右到达伤者身边，15时55分许将伤者送德清县人民医院，16时20分许伤者送达医院急诊科抢救。
1月3日15时03分，县消防救援大队接到报警，并同步转公安局110指挥中心，15时03分县消防救援大队、莫干山消防综合救援队出动，15时25分许莫干山镇消防综合救援队伍到达现场开展搜救工作，15时35分许县消防救援大队到达现场开展搜救工作。
1月3日15时03分，县公安局110指挥中心接消防转警，15时5分德清县公安局莫干派出所出警，15时19分到达现场开展搜救工作。
五、现场勘验情况
事故发生地点位于德清县莫干山镇勤劳村下郎15组的莫干山金顶飞行滑翔伞基地；死者宋某沅坠落位置位于黄坞里毛竹山（
北纬30°31′1″、东经119°47′8″，海拔281m）；涉事飞行员张晓阳迫降位置位于罗家林公共厕所后面（北纬30°31′14″、东经119°47′8″，海拔200m），张某阳佩戴的滑翔伞包挂在毛竹上，经测量，该毛竹长度约为12.3m，毛竹上有张某阳滑落时遗留的痕迹；莫干山金顶飞行滑翔伞基地起飞场位于王位山顶（北纬30°30′33″、东经119°47′49″，海拔719m），起飞场设有《起飞场管理规定》和"请勿靠近起飞场边缘"安全警示牌；莫干山金顶飞行滑翔伞基地降落场位于接待中心北面（北纬30°31′40″、东经119°47′12″，海拔145m）；事发时，飞行员张某阳和死者宋某沅佩戴的座袋品牌为Fuse Passenger。
六、法医检验情况
经浙江省德清县公安司法鉴定中心对宋某沅尸体进行检验，《鉴定文书》（德公司鉴（尸体）字〔2022〕4号)鉴定意见为死者宋某沅符合高坠死。
七、事故原因分析
（一）直接原因
飞行员张某阳违反本单位制定的《双人滑翔伞飞行员守则》，在起飞前，未将游客宋某沅的护具腰带和腿带固定在座袋上，且未检查宋某沅的安全装备，导致其在滑翔途中坠落至地面，发生事故。
（二）间接原因
1、金顶飞行未教育和督促飞行员张某阳严格执行本单位制定的《双人滑翔伞飞行员守则》；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除飞行员未严格执行《双人滑翔伞飞行员守则》的事故隐患。
2、金顶飞行主要负责人杨某平对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除飞行员严格执行《双人滑翔伞飞行员守则》的生产安全事故隐患。
八、事故性质
综上所述，这是一起因上述原因引起的一般生产安全责任事故。
九、事故责任分析及处理建议
根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：
（一）张某阳违反本单位制定的《双人滑翔伞飞行员守则》，在起飞前，未将游客宋某沅的护具腰带和腿带固定在座袋上，且未检查宋某沅的安全装备，导致其在滑翔途中坠落至地面，发生事故。张某阳对事故的发生负有直接责任，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》的相关规定，涉嫌构成犯罪，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院第493号令）第三十二条第四款的规定，建议由县公安局依法追究张某阳的刑事责任。
（二）金顶飞行未教育和督促飞行员张某阳严格执行本单位制定的《双人滑翔伞飞行员守则》；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除飞行员未严格执行《双人滑翔伞飞行员守则》所产生的事故隐患。金顶飞行的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局依法对金顶飞行作出行政处罚。
（三）金顶飞行主要负责人杨某平对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除飞行员未严格执行《双人滑翔伞飞行员守则》所产生的生产安全事故隐患。杨某平对事故的发生负有责任，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》的相关规定，涉嫌构成犯罪，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十二条第四款的规定，建议由县公安局依法追究杨某平的刑事责任。
十、整改措施及相关要求
（一）金顶飞行应立即组织召开安全会议，通报事故情况，分析事故原因，吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任，健全《双人滑翔伞飞行员守则》，建立健全安全生产岗位责任制度、安全管理与救护制度，以及设备设施维护等制度，落实安全风险管控和隐患排查治理责任，做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援"五到位"。
（二）金顶飞行应配备安全生产监管人员，并切实履行安全生产管理职责，把好飞行前的最后一道安全关，确保飞行员、游客正确佩戴个人护具后才能准予飞行；教育和督促从业人员尤其是飞行员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
（三）县旅安委要加强统筹协调，县文化和广电旅游体育局和莫干山镇按照"三个必须"和属地管理原则迅速深化旅游项目大排查大整治，督促旅游项目经营主体切实履行安全生产主体责任，及时消除各类安全隐患。进一步强化宣传培训，深化对旅游项目安全的联合监管，保障游客人身安全，促进我县旅游项目安全健康有序发展。
浙江金顶飞行体育旅游发展有限公司
"1·3"一般高处坠落事故调查组
2022年1月26日
