在珠海飞模拟机期间，我和学长聊天。学长问：“你知道为什么我们能在20年之内转变中国民航安全水平低下的颓势，并取得今天的成绩吗?”我说了检查单、“八该一反对”等原因。他笑着说：“你说的都对，但最重要的原因是，我们把飞行标准操作程序(SOP)当成了飞行安身立命的根本。”
我将信将疑：SOP有这么大的威力?
不稳定进近带来的灾难
早上阳光刺眼，左座机长A揉了揉眼睛，心情有点儿紧张。这是他第一次驾驶波音777在X机场落地。本次航班的带队机长B是波音777教员，但这是他第一次坐在右座带飞学员。观察员是一名年轻的副驾驶，他小心谨慎地做着自己的工作。而另外一名飞行员并没有进驾驶舱。
“X机场天气怎么样?”右座教员B问。“天气非常好，机场的能见度和云高都是非常好的(CAVOK)，但……”左座机长A吞吞吐吐地说，“X机场28L下滑台维护，要实施非精密进近。另外，参考飞机高度的灯(PAPI灯)好像也无法工作。”“哦，你正好练习下目视飞行，机会难得。”右座教员B说。
然而，在进近阶段，飞机大速度向跑道飞去，越来越高。右座教员B稍微有点儿走神，等他注意到飞机高度高的时候，飞机已经下降了1000英尺，距离跑道6海里。“襟翼30。”左座机长A下口令。“襟翼30，检查速度”。右座教员B放下襟翼30，但速度还是175节。这并不是放襟翼的正常速度，高了5节，襟翼并没有放到位。几秒钟后，飞机便错过了最好的修正时机。
“高度高。”驾驶舱有人提醒了。飞机在1500英尺，已经明显高于正常下降轨迹100英尺。“高了，太高了。”右座教员B提醒道。左座机长A有点儿紧张，他采用了非标准程序的动作，按压了MCP板“LEV CHG”(高度改变)方式。他在潜意识里认为，这是让油门收光的一种方式。然后，他脱开自动驾驶仪，收光油门，猛地把飞机推了下去。
飞机的下降率从1000英尺每分钟提高到1700英尺每分钟，飞机迅速从高高度的下降轨迹回归到正常下降轨迹，并继续下降。飞机的油门方式由“油门”变为“保持”，并维持在“保持”。油门杆一直保持在油门慢车上面，一直到复飞，油门再没有加上去。
在短短一两分钟内，飞机的非正常落地方式让机组3人的精力全部集中在跑道上，谁也没有关注驾驶舱里面。飞机的速度已经回归到正常的五边目标速度137节，而且油门没有加上去，飞机的速度已经慢慢减慢了。
观察员提醒了两次：“先生，下降率。”如果此时复飞，就能避免一次事故。“下降率，哦!”左座机长A也认为下降率太高，他本能地拉住驾驶盘往后带。
右座教员B帮着左座机长A带杆，准备接管飞机，但飞机很不听话，还在往下“坐”(掉高度)。油门没有加上去，飞机已经回归到正常的五边下滑姿态，下降率也降到了1000英尺每分钟，但速度慢了。飞机的高度从200英尺下降到100英尺，驾驶舱里谁也没有注意到，飞机的速度已经下降到120节、110节……然而，油门方式还是“保持”，油门处于慢车收光的位置。
“速度。”观察员喊了起来。“速度。”右座教员B也喊了起来。飞机已经接近失速，驾驶杆开始抖动，飞机正在下坠。
“复飞。”3名驾驶员同时喊话。左座机长A一把将飞机拉起来，但油门加慢了，飞机昂着头，在爬升的瞬间，尾部撞到了X机场的防波堤。
违反SOP
这是一起典型的没有遵守SOP，不稳定进近造成的事故。我们简单看一下，机组违反了多少项SOP。
第一，机组没有遵守SOP，驾驶舱资源没有得到充分利用，管理几乎是混乱的。飞X机场，实施不熟悉的目视进近，4名机组成员应该全部进入驾驶舱，后面的机组应该承担起通信和提醒高度、检查高距比的任务。而主飞的机组应多利用驾驶舱资源减轻飞行员的工作压力，采用自动驾驶方式，以航向选择和V/S方式进近，以便在最后进近阶段有更充沛的精力去观察飞机状态和建立目视参考。
第二，机组没有做好仪表进近和目视进近的注意力分配。非盲降进近要求，改为目视飞行的时机不宜过早，这样视觉误差较大，有可能产生较大的高度偏差，导致脱离超障保护区或看错跑道;当天气条件允许时，改为目视飞行的时机也不宜过晚，这会造成飞行员视觉不适，再加上非精密进近的精度有限，可能导致飞机在短五边有较大的偏差。即使能很早看到跑道，也应继续按仪表飞行，内外结合，以内为主。当飞机高度下降到200英尺～300英尺时，确认跑道无误再逐步改为目视飞行，防止因过早盲目地寻找跑道而丢失飞机状态。这才是标准的SOP。
第三，机组严重违反了波音777自动飞行系统五边进近方式的使用要求。不少飞行员都感到疑惑：为什么波音777飞机有自动油门，当事飞行员还会飞到失速?我们翻看手册认真研究后发现，波音777飞机在五边，尤其是处于低高度，是没有失速保护的。在FLCH方式下，如果人工断开自动油门，在任何高度都不会自动进行油门接通或补偿。这在模拟机上已经成功演练过。
第四，机组严重违反了SOP中对稳定进近的要求。在仪表气象条件下，飞机距离跑道入口高度1000英尺时;在目视气象条件下，飞机距离跑道入口高度500英尺时，应完成所有的简令和检查单，飞机应建立稳定进近。在此高度以下仍处于不稳定进近状态时，机组应立即复飞。在这次空难中，机组严重违反了稳定进近的要求：飞机没有在正确的下滑航迹上;机组没有做出一个正常的修正动作，修正过量;机组没有对飞行重要参数进行注意力分配和监控;没有标准喊话;没有推力管理;没有及时复飞。
SOP的作用
也许事后我们端着茶杯在地面上分析，还能找出机组一系列违反SOP的问题。墨菲定律告诉我们，不应该发生的事情总会恰如其分地发生。只有像尊重生命一样尊重SOP，才能斩断这样的事故链。
飞行安全依赖良好的机组表现，而良好的机组表现是建立在清楚、易理解、适于机组使用的SOP之上的。机组通过SOP达到保证飞行安全的目的，为开展驾驶舱资源管理(CRM)提供有效的、具有可操作性的基础。
有效的SOP应具备适用性、可操作性、易于理解、机组职责划分明确等特点。良好的CRM要求有效的机组协调和机组表现，这取决于机组对每一项任务都采用相同的思维模式，而这种思维模式是建立在机组执行SOP的基础上的。许多航空安全组织的研究结果表明，具有良好安全记录的航空运营人都制定了较为完善的SOP，并坚持按程序执行。
近年来，有资料表明，SOP中的缺陷已成为导致航空事故的主要因素之一。常见的不安全事件中涉及机组的原因主要有两类：一类是违反规定程序，另一类是机组使用的手册里没有相关的规定程序。一项对可控飞行撞地事故的调查发现，在107起事故中，约50%的事故与机组违反机组SOP或飞行员没有建立自己的机组SOP有关。
有效的机组SOP是通过飞行管理人员与飞行运行人员，包括机组成员的良好配合实现的。飞行员应充分认识到机组SOP的重要性，并将其贯彻到整个飞行体系中。
就飞行而言，SOP本身就是一种客观规律。遵守SOP，飞行机组的操作就有望实现效益、简便和安全的高度统一;违反SOP会降低效益和安全裕度，甚至给操作者带来潜在的麻烦。这就是SOP的威力!
故事还没有结束。当天，某航班机组目睹了这次空难的发生。当他们事后得知当事机组因为没有遵守SOP酿成惨剧时，他们一边更用心地执行SOP，一边惊叹违反SOP竟然有这么大的毁灭威力，他们很长时间都没有睡好。
