4月8日,深圳市宝安区应急管理局公布了《深圳市碧雅丽清洁服务有限公司“1·24”一般高处坠落事故调查报告》(以下简称《调查报告》)。
调查报告显示,2024年1月24日,深圳机场卫星厅发生一起一般高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失128.4万元。调查组认定,深圳市碧雅丽清洁服务有限公司“1·24”一般高处坠落事故是一起因人员违规操作,生产经营单位及主要负责人安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。
●事故相关单位:
1.深圳市碧雅丽清洁服务有限公司,事故发生单位
2.深圳市万物空港服务有限公司
3.涉事项目:深圳机场卫星厅及配套设施高空保洁服务项目,主要施工内容为卫星厅的屋面外表面、外室里面幕墙、室内表皮及梁架、登机廊桥等清洗服务。
●事故发生经过:
2024年1月24日0时10分许,碧雅丽公司组织4组人员进行清洗玻璃幕墙作业。涉事幕墙处由罗某根使用钢丝将水平生命线固定在涉事幕墙钢结构横梁上,在固定好两处后,0时28分许,罗某根使用铝制梯爬到涉事幕墙第四阶钢结构横梁上固定第三处水平生命线时,忽然从第四阶钢结构横梁上身体向后方倒下(下图),坠落过程中颈部撞到涉事幕墙第二阶钢结构横梁上,后滚落至地面(坠落高度约4.24米)。
事故发生后,邱某达立即拨打了机场调度中心电话,呼叫医疗救援。医护人员到达现场后,罗某根由机场救护车送宝安区中心医院抢救,后经抢救无效死亡。
●事故直接原因分析:
通过对事故现场进行勘查、对人员进行询问、第三方司法鉴定,认定事故直接原因是:在未采取防高处坠落的安全保护措施情况下,罗某根攀爬到涉事幕墙第四阶钢结构横梁上进行高处捆绑水平生命线作业时,其身体向后方倒下,坠落过程中颈部撞到涉事幕墙第二阶钢结构横梁上,后滚落至地面,造成本起事故。
因涉事幕墙为曲面、无安全带系挂点,在未采取防高处坠落的安全保护措施情况下,罗某根通过铝制梯爬到涉事幕墙第四阶钢结构横梁上进行高处捆绑水平生命线作业;通过现场监控罗某根坠落的情形,不排除其突然向后方倒下和自身身体疾病发作有关。
●事故间接原因分析:
1. 碧雅丽公司落实安全生产主体责任不到位,对高处作业的风险辨识不到位;未采取技术、管理措施,及时发现并消除高处捆绑水平生命线时未做好防高处坠落措施的生产安全事故隐患。
2. 碧雅丽公司主要负责人林某宏履行安全生产职责不到位,在安全带没有系挂点的情况下,未及时消除员工在高处捆绑水平生命线时未做好防高处坠落措施及员工违规冒险高处作业的生产安全事故隐患。
3. 万物空港公司及其项目负责人黄某对深圳机场卫星厅的安全生产工作统一协调、管理不到位,作为深圳机场卫星厅及配套设施高空保洁服务项目发包方,指派人员进行作业现场巡查时,发现安全带无系挂点的安全问题,但未及时督促碧雅丽公司整改高处捆绑水平生命线时未做好防高处坠落措施的生产安全事故隐患。
●对有关责任人员和责任单位的行政处罚建议:
1.碧雅丽公司主要负责人林某宏履行安全生产职责不到位,在安全带没有系挂点的情况下,未及时消除员工在高处捆绑水平生命线时未做好防高处坠落措施及员工违规冒险高处作业的生产安全事故隐患,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,对本起事故负有管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2.碧雅丽公司落实安全生产主体责任不到位,未督促罗某根严格执行高处作业安全技术交底内容;对高处作业的风险辨识不到位;未采取技术、管理措施,及时消除罗某根违规冒险高处作业的事故隐患,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第四十一条第一款、第二款的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
3.万物空港公司及其项目负责人黄某对深圳机场卫星厅的安全生产工作统一协调、管理不到位,作为深圳机场卫星厅及配套设施高空保洁服务项目发包方,指派人员进行作业现场巡查时,发现安全带无系挂点的安全问题,但未及时督促碧雅丽公司整改高处捆绑水平生命线时未做好防高处坠落措施的生产安全事故隐患,应承担深圳机场卫星厅的安全生产工作统一协调、管理不到位的责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。