信息报告：通话混淆导致地面滑行错误

报告类型：	飞行人员
事件类型：	飞行安全
事件经过：
2007年2月执行某航班，当时天气很好，飞机状态正常。飞机停靠##侯机楼，开好车后管制员给指令“某某航班可以滑出，经过z4,route3滑行，跑道等待”，机组回答“经过z4,z3滑行，跑道等待，某某”。我飞这个机场不是太多，看图z4,z3滑行可以到跑道等待点，当沿z4滑行通过route3的转弯口时，管制员又给指令从下一个道口转向route3。后由于没有地面冲突，又更改指令为z4,z3到跑道等待点。之后飞机正常起飞。原因：z3和route3发音类似，同时两条路线都可到**跑道等待点，机组和管制员未详细考虑和确认两条滑行路线的类似点。建议： 1、修订该机场地面滑行路线代码，对滑行路线有可能冲突的地方进行更改。 2、管制员给route滑行指令时应加上滑行路线的起始加入口。或者，如果route可用中文的话，就用中文表达，避免z（zulu）和route的发音混淆。 3、机组和管制员加强对可能出现混淆的滑行指令认真确认。
专家点评：
在此事件中飞行员误判管制指令，管制员误判飞行员的复诵，虽然可能涉及当时其注意力分配问题，但从客观上分析：“Z”和“ROUTE”在字形上存在着很大差异，在阅读时几乎不存在导致识别错误的可能，但无线电通话中，“Z”有“ZULU”特定的发音要求，非常恰近似于“ROUTE”，同时采用将在客观上构成听力识别的困难，甚至不可行，因此，飞行管制双方依据听觉的误判存在客观诱因。虽然误听了滑行指令，由于没有地面冲突幸而没有影响航班安全。但是在繁忙机场的地面滑行中，机组是否能对滑行情况始终保持高度警觉呢？管制员是否能够始终关注特定航空器的滑行情况呢？任何时候我们都能提前发现滑行错误或有效纠正滑行错误吗？回答都是不肯定的。也就是说，从一开始我们应当避免可能的滑行错误是十分必要的，滑行安全问题（包括任何安全问题）都不应当一开始就寄于后续的纠错。机组的报告对改善地面滑行安全具有很重要的积极意义。改进建议： 1、对字面阅读容易区分的标识，不能简单地认为其读音自然就构成显著差别，而忽视其语音标识缺陷。 2、对于特定的机场，“Z”和“ROUTE”应当是具有普遍性的语音标识缺陷，空中交通管制单位应当会同机场管理部门予以全面检查和修改。 3、听力判断失误通常是对称性的，飞行员发生的问题在管制员方面同样可能发生，飞行人员和管制人员都应当重视类似的问题。 4、对于语音标识容易混淆的情况，应当保持警觉，并及时给予证实。 5、机组要加强飞行前准备，不能以某个机场飞得比较少为理由，而对该机场的运行规范存在不熟悉的情况。（来源：中国航空安全自愿报告系统）

{{userData.name}}已认证