信息报告：一起A319增压疑义事件

报告类型：	飞行人员
事件类型：	飞行安全
事件经过：
一、事情经过: 2007年xx月xx日，机组驾A319号机执行西安至九寨航班，飞机于0957西安起飞，高度7800米巡航到广元，由于九寨调配，ATC指挥下降高度7200米平飞，距离交接点P142大约5海里，机组发现座舱高度大于8500英尺且继续升高，机组觉得有疑议，为慎重起见，决定备降成都，右座责任机长接管操纵飞机，请示ATC下降高度，ATC指挥左转DROEX下高度至6900米，随即机组要求进一步下降高度，ATC指挥下5400米，航向145°，当高度接近5400米时，座舱高度恢复正常，后正常在成都落地，滑回后经机务检查，飞机正常。二、原因和教训公司对上述事件进行分析总结，认为： 1. 机组理论上存在缺陷，对A319飞机高原机场飞行客舱增压原理不清楚，同时综合判断能力上也存在不足。 2. 机组没注意学习飞行部所发的相关安全提示，说明我们的机长安全意识和工作责任心还不强，不能自觉地进行学习。 3. 机组对相关理论的缺乏，也充分说明了目前飞行技术培训还存在着不足，技术信息交流不够畅通，培训上还存在死角。并做出取消相关人员高原航线资格和给与相关人员经济处罚的决定。三、安全措施和要求 1. 要求各中队、分部从干部和教员机长抓起，全面加强队伍飞行作风建设，严格落实责任制度，提高全体人员的工作责任心，将安全意识落实到位。 2. 要求各中队、分部抓紧抓好各项培训和整改工作的落实，积极组织人员进行手册、标准程序的强化学习，并对特情处置的案例进行有针对性的技术研讨。 3. 要求各中队、分部针对此事件，利用11月份安全教育日或中队会，组织参加高原特殊机场运行的飞行人员进行教育和研讨，使各飞行机组明确空客系列飞机座舱增压系统的控制原理、主要控制组件的工作流程及飞行人员可调控的部件的位置和方法。主要研讨题目为： ⑴ 高原飞行时，高原着陆电门的控制原理和开始工作的时机，如在高原机场着陆前是根据那里提供的什么信息，在着陆前提前多少时间或距离开始调整座舱压力，调节控制组件的工作原理，减压的速率是多少。 ⑵ 在高原机场起飞后，何时开始增加座舱压力以适应降落场为正常机场的场压，如高原机场起飞后，在折返点前需要返回高原机场降落，其工作情形是怎样的。 ⑶ A319飞机着陆，下降阶段的起始点是否是以250NM为起点，当飞机进入下降阶段时，增压系统是从哪里获得开始调整座舱压力的信号，与A321、A320机型相比较有无程序上的区别。 ⑷ 如无ECAM警告，但座舱压力确实发生了变化，在处置上，飞行人员需记录哪些信息，以便分析故障发生的原因。 ⑸ 经过改装后可飞高原机场的飞机，当高原着陆电门在接通位置，如确实飞机发生了失压情况，在座舱高度达到多少，乘客氧气面罩可自动放出。如没有能发生ECAM警告，而飞机实际情况确实有故障，机上氧气设备能否能自动放出?在这种情况下，如面罩不能自动放出，机长何时应决定自己使用氧气，同时决定乘客使用氧气，采取紧急下降措施。
专家点评：
评论： 1、报告的整体来看，由于机组认为飞机的增压系统工作“有疑义，为慎重起见，决定备降成都”，应该说，从结果上来看，机组的判断和决断并没有过错；但是，根据机型的空调增压系统理论和机组的CRM机能上来判定，机组的判断能力和决断能力不是处于优秀能力的范围内。自A319问世以来，其同型别类型的A320/321，在已经执飞的高原机场航线中，或者说在执飞的部分正常的航线飞行中，已经出现很多次类似的“疑义”问题。从目前的诊断结论上来看，没有一起是有足够的证据来表明表面增压系统出现了故障。从报告的事件描述上来看，也是该类型的问题：空调增压系统正常工作下的非正常现象。从机型理论的角度上来说，当飞机达到最大升限的时候，增压系统正常工作在“自动模式”下时，座舱的高度大约在8000英尺附近。而事件报告中，巡航高度在“7200米平飞,机组发现座舱高度大于8500英尺且继续升高”，显然可以判定增压系统没有在正常的范围内工作，但是，这并不表明增压系统存在故障。 A319的增压系统是一个很复杂的系统，增压系统的计算与FMGC有关，其增压模式有CR、DE等模式，而且个个模式之间的转换是存在充分必要条件的。尤其在高原机场飞行时，容易出现报告中描述的问题。根据评论人自己的A319/320/321 理论知识，结合实际的飞行经验，当出现机舱高度非正常上升时，如飞机空调增压系统工作无故障，可人工将着陆标高设定为8000附近，应该可以将增压控制在正常范围内，而并不表明空调增压系统出现故障或者问题。但是，如果没有预见性的针对A319的空调增压系统进行上述设置，而只是进行了正常的设置，在逻辑上，出现报告中的“疑义”现象，应该可以认定是一种正常的现象。这种“疑义”现象是可以控制的。当巡航下降到“5400米时，座舱高度回复正常”，这进一步表明空调增压系统一直在正常工作，而且从理论上说，在这个高度上，可以把座舱高度保持在海平面。单纯的从机型理论的技术层面上说，除非“急剧失压”，或者座舱高度迅速接近或者超过10000英尺/14000英尺时，需要机组毫不迟疑的立即处置，除此以外，机组应该对报告中的“疑义”现象，应该有一个风险的评估过程。由于报告中并没有提高当时空调增压系统的“工作模式、飞行状态模式和机组的处置”等详细的信息，所以，评论人根据报告的描述，不能承认机组的判断能力和决定能力处于一个正常的范围内。同时，评论人推断，机组的判断能力和决断能力是跟机组的机型理论知识密切相关的，如果机组在机型理论上部存在培训和训练不足的话，机组应该可以提高自身的判断能力和决断能力的，所以也应该可以出现不同的更优化和安全的判断和决断。 2、评论人对该公司的行政处理不完全赞同，取消高原机场航线飞行的资格依据不足，因为是航线上发生的问题，跟高原机场飞行资格没有完全必要的直接联系，但是作为行政管理，该行政处理又是可以充分理解的。报告中描述的问题是可以确定为：该公司对机组的培训和训练不足等原因导致的，基于此，不赞同经济处罚的处理，因为整个事件，机组没有过错。这样的经济处罚会导致以后其他机组成员在处理“真的增压事件”过程中出现“负迁移效应”，因而直接导致不安全事件的发生。而且经济处罚不利于创作安全文化氛围。所以应该对机组进行相关的机型理论知识的培训和训练，并且对机组CRM技能中的判断和决定能力进行补充和加强培训，而不是经济处罚。（来源：中国航空安全自愿报告系统）

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