去年，某公司一架B737-300在飞行途中发生了一起人工关停发动机的飞行不安全事件。之所以引用这个安全案例，兹在于请大家能从运行管理、安全政策、培训方式、特情处置、知识储备、信息利用、地空支援等方面来进行客观思索我们的运行现实，检讨我们的系统安全，改进我们的管理工作。
当时，飞机正处于8400米巡航状态，机组发现一号油箱比二号油箱油量少200磅，机组平衡油量，打开燃油交输活门后，交输活门打开灯保持蓝色明亮，机组执行“交输选择器不工作”检查单，判断活门卡阻在关闭位。机组使用差动推力力图保持燃油平衡。据机组反映，左右油箱油量差在12分钟内扩大到700磅，机组认定发动机燃油渗漏存在，于是继续执行了相应检查单的后续条款，关停了一号发动机，关停一发后观察一号主油箱油量停止减少。
飞机最后在目的地机场安全着陆。
事后，经过机务检查证实：燃油交输活门存在故障。机务进行了地面试车，燃油交输活门一直处于开位，交输活门指示灯一直明亮，机务人员更换燃油交输后测试正常。
因为知识、经验以及对检查单的理解上存在一些弱项，导致机组的判断认定与实际状况相左。
其一:对交输活门位置判断不准确。机组在第二次平衡油量，打开交输选择器，交输活门打开灯保持明亮时，机组仅按照“交输选择器不工作”检查单中的状况描述：“交输VALVE OPEN(活门打开)灯保持蓝色明亮，表明交输活门位置与交输选择器不一致”，便判断交输活门没打开是不充分的。以下用斜体字表述的程序，检查单并没有，但事件调查者认为可以作为更为全面更为稳妥的判断参考：此时应将交输选择器放关位，做进一步判断，如交输活门打开灯由明亮变灭方可判断为交输活门卡在关位，否则应判断交输活门卡在开位。机组可能没有这方面的经验和知识(这正是我们都需要面壁深思的地方:机组为什么没有这方面的知识?这些知识和经验游离在哪些单位、部门和个人?飞行员通过什么途径才能得到这些知识?谁来组织和落实这种信息交流?)，自然没有进行此项检查，造成特定的有限空间下的机组判断与真实情况不符。在后来的飞行中，将不实的判断作为跟进程序的处置依据，在逻辑上便带来了新的失误。
其二:对发动机燃油是否泄漏判断不当。机组怀疑发动机燃油渗漏执行“发动机燃油泄漏”检查单时，应按检查单要求核实交输选择器放“关闭”位，而此时交输活门恰恰是在“打开”位，不符合检查单要求的检查燃油量的程序。此时如已判断出交输活门失效在“打开”位，则可根据“交输选择器不工作”检查单中的要求通过有选择的使用燃油泵来平衡燃油，再根据FMC燃油量和油量表及飞行计划燃油进行比较综合判断发动机是否漏油。
因此，如何准确判断“燃油交输活门”是否打开?就显得尤其重要。据我所知，作为我国执飞西方航空器的飞行员来说，手里能够作为依据的书籍主要有三种：一是《机型操作手册》，二是《机组训练手册》，三是《快速检查单》。《机型操作手册》侧重于结构介绍、仪表识别认读，精炼的操作动作程序和极其简略的系统综述;《机组训练手册》介绍一些动态性能、操作技巧和典型的飞行方式;而《快速检查单》作为飞行机组处置非正常情况时的主要步骤依据。航空器上还应配有《机型飞行手册》，主要是一些性能图表。笔者认为，目前飞行员所拥有的专业书籍，或许只能培训出飞机操作者，而难以培训出高水平的飞行运行管理者。如果不集中力量编写相应的理论书籍、不注意收集整理飞行中大量涌现而又稍纵即逝的实践经验和教训，那么更多的人更多的后来者将会犯更多的尝试性错误，将会付出更多的甚至是带血的安全成本!从机组在这起事件的前期处置过程来看，机组是依据了《快速检查单》中的“交输选择器不工作”条款，其内容如下：
条件：交输活门(VALVE OPEN)打开灯保持明亮兰色，表示交输活门位置与交输选择器位置不一致。
活门关闭时：
飞行条件允许时，改变推力以保持燃油平衡。如果燃油不能保
持可接受的平衡，尽快着陆。
活门打开时：
有选择地使用燃油泵以保持燃油平衡。
笔者与国航培训部徐树茂教员探讨后认为：从机组平衡油量的动作过程来看，“交输活门打开灯保持蓝色明亮”，按检查单应该判定为“交输活门位置与交输选择器位置不一致”。因为此时交输选择器开关放在“开”位，则说明交输活门始终没有处于“全开”位。一种可能是交输活门完全处于关闭状态，另一种可能是活门在打开过程中被卡阻，处于半开半关状态。正因为机组只想到交输活门处于关闭状态，而没有想到活门极有可能在打开的过渡过程中被卡阻即：处于半打开状态!如果是这种情况，则可采取“有选择地使用燃油泵以保持燃油平衡。”但是处于安全压力、心理负荷、劳动强度都很大的飞行环境中的飞行机组，如何在较短的时间内准确判定交输活门是卡在“全关”或“半开”位?《机型操作手册》、《机组训练手册》和《快速检查单》上没有明确的程序，也没有更系统全面的延伸知识。面对类似处境，运行在万里蓝天的飞行机组显得非常无助!
上文提到的那段用斜体字表述的程序，我相信它极有可能来自于维护经验，在没有其他程序可供判断的特殊情况处置过程中，是可以借鉴的。因为《快速检查单》检查单并非包罗万象，就跟药学上的《本草纲目》、《千金方》一样，不可能包含所有不可预见的情况，尤其是那些涉及到多种失效的情况。在某些不相关联的多种失效情况下，飞行机组只能将一个以上检查单的项目进行综合和/或学习来判断以确定最安全的措施，机长必须对情况进行评估并理智地判断以确定最安全的措施。而且检查单也不可能代替机组良好的判断，在有些情况下，由机长决定，可以超越检查单进行相机处置。决断的最大价值取向——安全第一!
类似这些经过实践验证的经验，显得非常珍贵，大部分情况下具有一定的参考价值。
从事故链角度来说，飞行员是保证安全的最后一道环节和关口。
鉴于飞行驾驶岗位的独特性，既需要高层次管理人才，更需要高技能操作人才。因此，要完善培训机制，切实提高飞行人员的岗位技能。笔者建言：
——加强组织领导，保证培训资金和相关措施到位。对培训的投入，既要体现在必要的硬件设施上、更要落实在培训机制、内容和效果上。
——建立激励机制。保持适度的训练淘汰率和待岗率。逐步推行有偿性、成本性培训，向受训人员收取一定比例的培训费用，根据考试成绩，实施额外奖励或返还全部或部分费用。人员业务知识和技能水平要同薪酬、人员聘用、奖惩相结合。激发员工自学的积极性。对员工自主获取的与本工作岗位相关的资格证书、学历证书，单位应予确认，并给予相应待遇，努力营造全面尊重知识，鼓励学习的氛围。淡化“官本位”，对飞行等特殊专业的人才要推行行政、技术晋升双轨制，要让技术专家获得更多的荣誉和实惠。
——基础培训与深造研究相结合。充分借助国内外院校和科研单位进行联合办学或短期研讨，提供尽可能多的培训机会、学习资料和专业书籍。政府适当资助、引导和帮助民航专家学者和技术带头人编撰适合各岗位的学习教材和技术资料。组织力量收集飞行中发生的典型问题，分析整理，编写安全教育多媒体教材，供航空公司安全培训使用。
——善借外脑。隔行如隔山，飞行员要想有限时间内都能成为与飞行有关的专业的精英，很难。但凭借其他专业高手的厚实臂膀，便可跃上更高的复合型知识层次，对解决飞行关键阶段的“决断问题”大有好处。因此，飞行训练主管部门要有计划地聘请机务维修、航务签派、情报气象、空中管制、机场运行、军航调度、人为因素以及事故调查等专业的专家学者来上课和进行学术交流。特别是要充分借鉴机务人员的维护经验，以丰富和补充飞行人员对航空器故障判断的“知其然和知其所以然”。
——资源共享，共图安全。去年某公司一架飞机五边进近曾发生过“低于安全高度”的问题，应该说是CRM欠缺、机组之间缺乏交叉检查的结果，但也说明了该公司安全信息的有效流转和共享利用上存在差距。因为这起飞行不安全事件的直接起因是ADI下滑道指针卡滞造成的，类似现象几年间先后曾发生过20多起，但机组没往故障记录本上填过，机务也没有将其当成多发故障来维修过，机组之间也少有交流。民航是个行业性很强的系统，如果系统内部少有信息勾通，安全靠什么来维系?
——广泛开展飞行QC小组活动。既对运行过程中遇到的各种问题展开群众性攻关，又对身边发生的不安全事件进行客观剖析，还要对处于零散、游离、点滴状态的飞行经验和实践知识进行甄别性整理，在合理合法性上多下功夫。我认为，QC小组的重点工作之一就是完善检查单内容。将检查单条款之间没有写出来的知识点，作为补充知识相应地写出来。比如如何判断?处置过程中会出现什么新的情况和动态变化?如何理解和使用检查单?可结合全动模拟机的训练来对照完善。当然这些知识要经过论证，在理论上、安全上、实践上能站得住脚。只能作为机长决策时参考，不宜作为法定程序和标准。
——按纲施训，坚持标准。进一步更新完善训练大纲，加强基础理论培训。航空公司要明确飞行技术检查员的职权，支持他们的工作;政府有关部门要履行飞行训练的专项监管责任。
——正确处理“做手册飞行员”与特殊情况下机长相机决断之间的矛盾。有的公司强调“做手册飞行员”，对于克服随意简化程序、省略步骤的飞行游击习气，有其不可磨灭的历史功绩。但如果将“做手册飞行员”上升到了绝对的高度，就有可能扼制机组的主观能动性发挥，何况我们的手册也未必十分完善。当然，如果不限制机长的灵活决断权，任其膨胀，则可能适得其反。这里有一个以人为本的“度”的问题。特别是一些时间紧急、直接危及安全、又没有现成的程序和模式可供借鉴时，机长可以围绕安全进行大胆决断。只要决断的方向、采取的措施基本是正确的，只要最大限度地减少了损失，保证了安全，机组的努力就应该得到相应的肯定。事后总结经验教训时，要尽量人性化、细节化和客观化，反对“帽子”满天飞。要充分体谅和考虑机组当时的复杂处境，因为人在生死悠关的应激状态下，思维判断能力会显著下降。不要因为某个动作、某项决定不够完美而全盘否定。倒是可以将这些不足之处，作为完善后来者飞行的参考案例，鼓励大家深入研究，摸索出更为合理的处置步骤，以增加整体运行的安全裕度。
——加强运行控制中心建设。空地双向通信完备之后，机组在复杂天气、飞机故障、遭遇运行难题时可以得到地面资源的极大支持，增强了系统安全裕度。所以，民航总局将加强运行控制中心建设，列为安全专项整治的“头号”工程。这项工程耗资很大，但却是提升中国民航安全运行水平的必由之路。
我们必须走适合中国国情的培训之路。我们的现状与过去不同，与当代航空发达国家也有很大的区别，必须站在国家利益的战略高度，扎扎实实地抓好我国飞行员的培训工作。要想让飞行员都成为“一夫挡关万夫莫开”的英雄，请给飞行员以更多的学习和培训吧。
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